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Piede torto congenito

 

Piede torto congenito

 

Quando si parla di piede torto congenito (PTC) ci si riferisce a una varietà di deformazioni congenite che sono già presenti alla nascita e che colpiscono i piedi. Possono essere distinte quatto forme di piede torto congenito:

  • il piede equino-varo-supinato-addotto,

  • il piede talo-valgo,

  • il piede reflesso-valgo

  • il piede metatarso-addotto.

 

La più comune e frequente di queste forme è il piede equino-varo-supinato-addotto che rappresenta il 75% dei casi e un'incidenza di circa 2 persone su 1000; è statisticamente più comune per i maschi e può interessare un piede o entrambi i piedi. La caratteristica primaria di questa deformazione è la deviazione del piede verso l’interno, con equinismo e supinazione del calcagno e sublussazione dell’astragalo che risulta sporgente sul lato esterno del piede. Nei casi in cui non viene trattato si ha un accentuamento di queste caratteristiche che divengono rigide, il soggetto appoggia a terra il lato esterno del piede per il carico e la deambulazione avviene con zoppia.

 

Eziopatogenesi

Le cause sono tuttora sconosciute ma ci sono varie ipotesi. Fra le numerose teorie formulate abbiamo l'arresto dello sviluppo del piede al periodo embrionario, perché dalla sesta all'ottava settimana di gestazione il piede presenta numerose delle caratteristiche del PTC (equinismo e supinazione del calcagno, adduzione dell'avampiede). Un seconda teoria deriva dall'osservazione della alterata composizione in fibre collagene dei legamenti e tendini del piede torto congenito, per cui si è ipotizzata una reazione fibro-sclerotica di tali tessuti a uno stimolo primario. Sono infine da ricordare la teoria di un abnorme abbozzo germinale dell’astragalo, che genererebbe un osso con le tipiche deformità che si osservano nel piede torto e quella che identifica nello squilibrio neuromuscolare, con difetto dell’azione dei peronei, la causa principale della comparsa della deformità.

Con molta probabilità le cause sono multifattoriali, e non può essere anche il ruolo di fattori genetici, soprattutto considerando il riscontro di familiarità in alcuni casi.

 

Anatomia patologica

Si osservano equinismo e supinazione del calcagno e del piede in toto con inversione del piede e deviazione plantare e mediale di scafoide e cuboide. La deformità principale è rappresentata dalla posizione dell’astragalo, che presenta sublussazione in senso plantare e mediale della testa con fuoriuscita parziale del corpo dalla sua sede nell’articolazione tibio-tarsica. Può associarsi torsione tibiale interna. Oltre all’alterazione dei rapporti articolari e della conformazione del piede si osserva anche la retrazione delle parti molli circostanti (capsule, legamenti, tendini), che concorrono a mantenere e accentuare nel tempo le deformità, rappresentando un ostacolo importante alla correzione. Per tale motivo i metodi di trattamento cosiddetti funzionali, consistenti in manipolazioni progressive, sono tanto più efficaci quanto più precocemente iniziati.

 

Diagnosi

Risulta molto semplice, essendo il PTC evidente alla nascita per l’aspetto caratteristico del piede in adduzione e inversione con equinismo del calcagno e opposizione più o meno rigida ai tentativi di correzione manuale.

Deve essere distinto dalle alterazioni posturali, è importante l’esclusione di malformazioni associate, sia scheletriche sia non, come per esempio la lussazione congenita dell’anca o la spina bifida.

 

Classificazione

Una classificazione utilizzata prevede la distinzione su base morfologica in tre gradi di gravità, a seconda della deviazione del piede osservata alla nascita:

● 1° grado: piede deviato rispetto all'asse della gamba meno di 90°;

● 2° grado: piede che arriva a 90° di deviazione;

● 3° grado: piede con oltre 90° di deviazione.

 

Tale classificazione non si è però dimostrata utile per una previsione prognostica per la quale è invece molto importante la valutazione della rigidità delle deformità, ovvero della loro correggibilità alle manipolazioni. In tal senso, la classificazione più utilizzata a livello mondiale è quella di Diméglio, che attribuisce uno score a 4 punti per ciascuna deformità (equinismo, varismo, supinazione e adduzione) in base alla gravità e alla riducibilità; a questo primo punteggio, che arriva a un massimo di 16, si sommano fino a un massimo di 4 punti supplementari, assegnando rispettivamente 1 punto per ciascuno dei seguenti parametri: plica cutanea posteriore, plica cutanea mediale, cavismo accentuato, scarso trofismo dei muscoli del polpaccio. Il punteggio totale individua 4 tipi di PTC di gravità crescente:

● 1° grado (da 1 a 4 punti): piede benigno (20% dei casi);

● 2° grado (da 5 a 9 punti): piede moderato (33% dei casi);

● 3° grado (da 10 a 14 punti): piede grave (35% dei casi);

● 4° grado (da 15 a 20 punti): piede molto grave (12% dei casi).

 

Terapia

A causa della spiccata tendenza alla recidiva delle deformità, fino al 1990 circa era universalmente auspicato un trattamento che ottenesse una correzione completa il prima possibile. Per questo motivo, tranne che per i casi più lievi, il trattamento chirurgico era indicato nella maggior parte dei PTC, non appena il bambino raggiungeva un’età e un peso che consentissero di eseguire l’anestesia in sicurezza, nella convinzione che la recidiva fosse favorita dall’incompleta correzione della deformità. Attualmente il trattamento Ponseti, per la sua semplicità e scarsissima dispendiosità, ha ormai raggiunto la diffusione globale mondiale. Descritta dal suo ideatore, Ignacio Ponseti, negli anni Cinquanta non fu accettata e compresa dalla maggioranza dei colleghi fino alla pubblicazione di una casistica personale, molto ampia e con follow-up lunghissimo, che dimostrava ottimi risultati anche in piedi definiti gravi; da allora tale metodica si è diffusa in tutto il mondo, inclusi i Paesi in via di sviluppo. Il metodo di Ponseti consiste in una tecnica manipolativa da iniziare a pochi giorni dalla nascita con la derotazione del piede, graduale e progressiva, praticando contemporaneamente una lieve pressione sul collo dell’astragalo sublussato dorsalmente e lateralmente per farlo rientrare nella pinza malleolare.