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Spondilolisi e spondilolistesi

La spondilolistesi è una condizione caratterizzata dallo scivolamento di una porzione o di tutto il segmento vertebrale rispetto al livello sottostante (Figura 5.17).

Classificazione

La classificazione della spondilolistesi è quella di Witse, in base alla quale si distinguono le seguenti forme:

● displasica o congenita: dovuta ad anomalie della giunzione lombo-sacrale, che comprendono l’arco neurale di L5 e la cupola superiore del sacro; in questo caso anche gli elementi posteriori vertebrali, restando solidali con il corpo vertebrale, migrano anteriormente, portando a compressione della cauda equina;

● istmica: è dovuta a una lesione della pars interarticularis vertebrale (lesione denominata spondilolisi) ed è la forma più frequente di olistesi del bambino e dell’adulto; è più comune a livello di L5 (85% dei casi), seguita da L4 (12%) e da L3(3%); la lesione istmica può essere dovuta a una frattura acuta (reale separazione), a fratture da stress recidivanti (in tal caso l’istmo appare allungato senza una rottura completa) o a un difetto congenito dell’istmo;

● degenerativa: si verifica negli adulti secondariamente a instabilità segmentaria da usura del disco intervertebrale e delle faccette articolari; è più frequente a livello di L4-L5;

● traumatica: si sviluppa secondariamente a una frattura interessante una porzione diversa dall’istmo, con successivo scivolamento vertebrale;

● patologica: deriva da una patologia ossea locale o sistemica;

● post-chirurgica: si verifica per interventi di decompressione lombare con instabilità secondaria iatrogena per eccessiva rimozione di strutture di supporto.

 

Epidemiologia e patogenesi

L’incidenza di spondilolistesi, con o senza spondilolisi, è del 4,5% nell’infanzia e del 6% in età adulta. Alcuni aspetti clinici e radiografici rappresentano fattori di rischio per la potenziale progressione della patologia. Dal punto di vista clinico bisogna ricordare soprattutto l’età (con un rischio aumentato durante il picco di crescita puberale), il sesso (con prognosi leggermente peggiore per quello femminile), i sintomi (in particolar modo per soggetti con episodi ripetuti di lombalgia) e infine la presenza di deformità.

 

Fattori di rischio radiografici sono invece rappresentati dal tipo di scivolamento (aumentato rischio per la forma displasica), il grado di scivolamento (soprattutto se superiore a 2), e l’angolo di scivolamento. In condizioni di normalità e in posizione eretta, la colonna anteriore del rachide lombare sostiene l’80% del carico assiale complessivo, mentre il restante 20% è a carico della colonna posteriore. Dal punto di vista biomeccanico, sul disco intervertebrale gravano carichi generati dalla gravità e dalla contrazione muscolare, con un vettore di forza risultante diretto in senso antero-inferiore. Tutto ciò conduce a una compressione sul disco perpendicolare ai piatti vertebrali e a una forza di taglio anteriore cui si oppongono l’anulus fibrosus e le strutture posteriori, tra cui l’istmo vertebrale, le capsule delle faccette articolari e i legamenti. È chiaro quindi come a una lesione a carico di queste strutture consegua un’impossibilità a contrastare tale forza di taglio: con l’andare del tempo questa condizione porta a uno scivolamento anteriore della vertebra interessata.

Quadro clinico

È estremamente variabile, esteso da pazienti completamente asintomatici (riscontro radiografico occasionale), a soggetti con un’alterazione della postura, fino a casi con sintomi importanti e invalidanti. Nel paziente pediatrico i sintomi compaiono durante il picco di crescita dell’adolescenza e spesso viene riferito in anamnesi un evento traumatico correlato all’insorgenza degli stessi. Il dolore può essere alleviato dal riposo o dalla modificazione delle attività, esacerbato dagli sforzi. Una forma displasica di alto grado può esordire con una sindrome della cauda equina. L’esame obiettivo può rivelare tensione ai muscoli flessori, con anca e ginocchia flesse (segno di Phalen-Dickson), dovuta probabilmente a verticalità del sacro e irritazione delle radici nervose. A volte può essere presente appiattimento del rachide lombo-sacrale, con flessione pelvica e uno scalino palpabile dei processi spinosi a livello dell’olistesi. Negli adulti, i sintomi più frequenti sono rappresentati dalla lombalgia e dalla lombosciatalgia.

Diagnostica per immagini

L’indagine radiografica standard è indicata nel paziente pediatrico con lombalgia o dolore radicolare di nuova insorgenza e nel paziente adulto con prolungata lombalgia-lombosciatalgia meccanica. Una proiezione obliqua può evidenziare meglio difetti a carico dell’istmo (segno della decapitazione del cagnolino) (Figura 5.18). Il grado di scivolamento è solitamente misurato con la tecnica di Meyerding (Figura 5.19): la lunghezza anteroposteriore della limitante superiore della vertebra caudale è divisa in quarti e il margine posteriore della vertebra craniale (olistesica) va proiettato verticalmente in uno di questi quarti. Nel grado 1 il margine posteriore della vertebra olistesica cade nel primo quarto, nel grado 2 cade nel secondo quarto, nel grado 3 nel terzo quarto mentre nel grado 4 cade nell’ultimo quarto. Il termine di spondiloptosi si riferisce a una vertebra che raggiunge un grado di olistesi tale da “cadere” oltre il limite anteriore della vertebra sottostante. Il metodo di Taillard, simile al precedente, misura la distanza della corticale posteriore della vertebra olistesica rispetto alla corticale posteriore della vertebra caudale, esprimendola come percentuale di spostamento. La radiografia laterale è utile per misurare anche l’angolo di scivolamento: a livello L5-S1 questo è determinato dall’intersezione di una linea parallela al margine superiore di L5 (verterba craniale) con la linea perpendicolare alla corticale posteriore del sacro (vertebra caudale). Per valutare la stabilità della spondilolistesi possono essere infine richieste radiografie dinamiche: queste sono eseguite in proiezione laterale con il rachide atteggiato in massima flessione e in massima estensione. Lo spostamento vertebrale nelle due diverse posizioni permette di identificare una condizione di instabilità, spesso responsabile del dolore. Altre metodiche di imaging, come la TC e la RM, trovano indicazione in casi inusuali o per definire meglio le cause di sintomi neurologici periferici.

Terapia

I pazienti adolescenti con spondilolistesi di grado lieve o moderato, con o senza spondilolisi, sono inizialmente trattati con un programma conservativo di riposo e riduzione delle attività aggravanti la sintomatologia dolorosa, con eventuale aggiunta di farmaci antidolorifici. Risolta la sintomatologia acuta, i pazienti sono invitati a eseguire esercizi di rinforzo della muscolatura paravertebrale e addominale, di retroversione del bacino e controllo posturale, con graduale ritorno alle attività. Pazienti con sintomi refrattari a tale tipo di approccio possono trarre giovamento dall’adozione di un regime di immobilizzazione in corsetto. I pazienti con spondilolistesi di grado 1 possono riprendere la loro normale attività senza particolari restrizioni. Diverso è il caso per pazienti affetti da una forma di grado 2, che devono essere sottoposti a una restrizione di attività che comportino traumi ripetuti e movimenti in iperestensione fino al raggiungimento della maturità scheletrica. I pazienti adulti con spondilolistesi, con o senza spondilolisi, devono essere trattati in base ai sintomi di presentazione (solitamente lombalgia e lombosciatalgia) a base di terapia fisica e controllo del dolore. Il trattamento chirurgico è preso in considerazione negli adolescenti che presentino una lombalgia refrattaria al trattamento conservativo, sintomi neurologici periferici, significative anomalie della deambulazione, la progressione radiografica o una spondilolistesi sintomatica superiore al 50%. Raramente si rende necessario un approccio chirurgico per una spondilolisi isolata. Le opzioni chirurgiche nell’adolescente sono varie e differiscono in base alla tecnica di artrodesi utilizzata, alla necessità di una decompressione nervosa, all’uso di strumentazione e all’esecuzione di manovre di riduzione. Anche nel paziente adulto può essere posta l’indicazione al trattamento chirurgico, rappresentata il più delle volte da una lombalgia refrattaria al trattamento conservativo o da una radiculopatia associata a deficit periferici. Come nei pazienti più giovani, le tecniche chirurgiche praticabili sono estremamente varie.